お申込み用紙

FAXや郵便にて申込される方は、このページを印刷してご利用下さい。

遠山行政書士事務所の情報は下記の通りです。

郵便番号       509−8301
住所          岐阜県中津川市蛭川2244の2
電話          0573−45−2803
FAX          0573−45−2366


依頼者情報


氏名

フリガナ

性別

生年月日(年齢)

現住所の郵便番号 〒

現住所

電話番号

FAX番号

E-Mail


相手方情報


氏名

フリガナ

性別

生年月日(年齢)

現住所の郵便番号 〒

現住所

会社の郵便番号 〒

電話番号

FAX番号



状況


(1)事件の起きた時期(日にち)


(2)事件の起きた場所


(3)事件の概要


(4)慰謝料についての希望


(5)その他、相手に要求したいことなど